Заявление о рождении (заявителя). Форма № 5
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 5 (формат 210 х 297 (мм)) Запись акта о рождении No. __________________ от "__"_______ ____ г. В отдел ЗАГСа ____________________ __________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу _______ __________________________________ документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия ______________ No. _________ выдан ____________________________ "__"______________________ ____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляю о том, что я ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "__"______ ____ г. ______________________________________________________________________ (место рождения) Сообщаю следующие сведения о родителях. ---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦ +--+-------------------------+-------------------+-------------------+ ¦7.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦ ¦ ¦сведений об отце ребенка ¦запись акта No. ______________________ ¦ ¦ ¦ ¦"__"___________ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦ ¦ ¦ ¦отцовства ¦ ¦ ¦ ¦запись акта No. ______________________ ¦ ¦ ¦ ¦"__"____________ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявление матери от "__"________ ___ г.¦ ¦ ¦ ¦(в случае, если мать не состоит в ¦ ¦ ¦ ¦браке и отцовство в отношении ¦ ¦ ¦ ¦ребенка не установлено) ¦ ---+-------------------------+---------------------------------------- Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "__"_________ ____ г. ___________________________ (подпись заявителя) В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ____________________ ___________________ (подпись отца) (подпись матери) "__"__________ ____ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)
Похожие документы
- Заявление о рождении найденного ребенка. Форма № 4
- Заявление о рождении ребенка (заявление матери ребенка). Форма № 2
- Заявление о рождении ребенка (совместное заявление отца и матери ребенка). Форма № 1
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозке воздушным транспортом пассажиров
- Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи на правопреемника
