Заявление о рождении ребенка (заявление матери ребенка). Форма № 2

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                           Форма No. 2
(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество матери)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю  о рождении  у меня  ребенка  мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__"_________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.

----------------------------------------------------------------------
¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                                       ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦2.¦Дата рождения            ¦"__"________ ____ г.                   ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦3.¦Место рождения           ¦                                       ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦4.¦Гражданство              ¦                                       ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦5.¦Национальность           ¦                                       ¦
¦  ¦(графа заполняется по    ¦                                       ¦
¦  ¦желанию матери)          ¦                                       ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦6.¦Место жительства         ¦                                       ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________ ¦
¦  ¦личность                 ¦    наименование документа             ¦
¦  ¦                         ¦серия _______ No. ____________________ ¦
¦  ¦                         ¦______________________________________ ¦
¦  ¦                         ¦  наименование органа, выдавшего       ¦
¦  ¦                         ¦               документ                ¦
¦  ¦                         ¦"__"____________ ____ г.               ¦
---+-------------------------+----------------------------------------

Прошу  произвести  государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии _____________________________________________
имени _______________________________________________
отчества ____________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об
отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего заявления от
"__"______ ____ г.  (нужное подчеркнуть),  а также внести / не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"__"__________ ____ г.                    _______________________
(подпись матери)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)