Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи. Форма № 6

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                           Форма No. 6
(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий  личность
__________________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Подтверждаю, что в моем присутствии "__"_______ ____ г. в _______
часов у ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
в ____________________________________________________________________
(адрес (название местности))

______________________________________________________________________
родился  живорожденный  / мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского   /  женского   (нужное  подчеркнуть)  пола  вне  медицинской
организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей _____________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского
состояния"  о том,  что  настоящее  заявление  является основанием для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__"________ ____ г.                             ________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)