Заявление о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы

Приложение 2 к Приказу председателя Комитета ветеринарии города Москвы от 12 декабря 2006 г. N 69

(Форма заявления

о регистрации специалистов)

                          Председателю Комитета ветеринарии
города Москвы А.Н. Тунику
ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419
от ____________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Тел./факс ______________________________
E-mail _________________________________
Паспорт серия ________ N _______________
Кем выдан ______________________________
________________________________________
Дата выдачи ____ ______________ _____ г.
Адрес постоянной регистрации ___________
________________________________________
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  14 мая
1993 г. N 4979-1  "О  ветеринарии",  постановлением  Правительства
Москвы  от  17  октября  2006 г.  N 807-ПП "О  Порядке регистрации
специалистов      в      области     ветеринарии,     занимающихся
предпринимательской  деятельностью  на территории города Москвы, и
осуществлении    контроля   за   их   деятельностью"   прошу   Вас
зарегистрировать меня ____________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в   качестве  специалиста  в  области  ветеринарии,  занимающегося
предпринимательской  деятельностью  на территории города Москвы по
оказанию следующих видов ветеринарных услуг ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются виды ветеринарных услуг согласно приложению 1)
Стаж работы по специальности _____________________________________
(лет, месяцев)
Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты ___________
(название
__________________________________________________________________
объекта (ветклиника, диспетчерский пункт и т.д.),
наименование, адрес)
Достоверность   представленных    для    регистрации    документов
подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Копия  диплома  о высшем (среднем) специальном образовании,
серия _____ N _________, выдан __________________________________,
дата выдачи ___________________
2. Копия   свидетельства   о    государственной    регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя N ____
___________, выдано _____________________, дата выдачи ___________
3. Фотография на бланк свидетельства (3 x 4) - 1 шт.
__________________________
(дата, подпись)

Источник - Приказ Комитета ветеринарии г. Москвы от 12.12.2006 № 69