Заявление о регистрации пользователя Удостоверяющего центра ГАС "Выборы"

Приложение N 1 к Порядку взаимодействия пользователей с Удостоверяющим центром ГАС "Выборы"

                                        Руководителю Удостоверяющего центра
ГАС "Выборы"

Заявление
о регистрации пользователя Удостоверяющего центра ГАС "Выборы"

Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
прошу  зарегистрировать меня в качестве пользователя Удостоверяющего центра
ГАС "Выборы" и сообщаю данные о себе:
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) _________________________________
__________________________________________________________________________;
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
__________________________________________________________________________;
должность, избирательная комиссия ________________________________________;
__________________________________________________________________________;
адрес электронной почты ГАС "Выборы" _____________________________________;
контактные телефоны: _____________________________________________________;
ключевая фраза для удаленной аутентификации ______________________________.
В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"   и   в  целях  реализации функций
Удостоверяющего центра ГАС "Выборы" даю согласие Удостоверяющему центру ГАС
"Выборы"   на   автоматизированную,   а  также  без  использования  средств
автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

Пользователь ГАС "Выборы" _____________/______________________________/
(Ф.И.О.)
"___" ________________ 201__ г.

Источник - Постановление ЦИК России от 13.02.2013 № 160/1191-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)