Заявление о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений,

утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 576н

Форма

                                         __________________________________
(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Сведения о юридическом лице

1. ________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица)
2. ________________________________________________________________________
(Сокращенное наименование юридического лица)
3.  Адрес места нахождения юридического  лица,  указанный  в  учредительных
документах:
----------------------------------------------------
¦                 ¦                                ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦                     ¦                         ¦     ¦        ¦          ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
__________________________________________________________________________,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,
дата государственной регистрации __________________________________________
5. Организационно-правовая форма __________________________________________
Код по КОПФ _______________________________________________________________
(Классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности ____________
Код по ОКФС _______________________________________________________________
(Общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
____________________________________________ Код ОКВЭД ____________________
9. Код по ОКПО ____________________________________________________________
(Код общероссийского классификатора предприятий
и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет
по месту нахождения)
Код налогового органа _____________________________________________________
ИНН _____________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
КПП _____________________________________________
(Код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет ______________________________________________
в _________________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК _____________________________________
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
___________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано
в качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер  1  _________________________________________________

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по месту нахождения
обособленного  подразделения  и  вручить/направить  2     первый  экземпляр
уведомления  о  регистрации  в  качестве  страхователя юридического лица по
месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда
социального страхования Российской Федерации.

Сведения об обособленном подразделении

1. ________________________________________________________________________
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:
----------------------------------------------------
¦                 ¦                                ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦                     ¦                         ¦     ¦        ¦          ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
4. Код по ОКПО ____________________________________________________________
(Код общероссийского классификатора предприятий
и организаций)
5.  Юридическое  лицо  состоит  на  налоговом  учете  по  месту  нахождения
обособленного подразделения в _____________________________________________
(Наименование налогового органа)
Код налогового органа _____________________________________________________
КПП __________________________________________
(Код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет _______________________________________________
(Указывается номер счета)
в _________________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________
7. Дата получения средств на оплату труда: ____________ каждого месяца.
(Число)
8. Расширенный регистрационный номер страхователя  3
___________________________________________________________________________

Руководитель        _____________ _______________________________
(Подпись)       (Фамилия, имя, отчество)
М.П.

Телефон (с указанием кода) ______________________

Главный (старший) _____________ _______________________________
бухгалтер           (Подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

Телефон (с указанием кода) ____________________

Руководитель                 _____________ ____________________________
обособленного подразделения    (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)
М.П.

Телефон (с указанием кода) _____________ __________

Главный (старший) бухгалтер   ____________ ____________________________
обособленного подразделения     (Подпись)    (Фамилия, имя, отчество)

Телефон (с указанием кода) ________ ___________

Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 576н