Заявление о регистрации по месту пребывания. Форма № 1

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 1

---------------------------------------------------------------------------
¦               ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ               ¦
¦                                                                         ¦
¦    В орган регистрационного учета ______________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦от ______________________________________________________________________¦
¦           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)         ¦
¦Прибыл(а) из ____________________________________________________________¦
¦                 (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей)   ¦
¦                                   гражданина(ки))                       ¦
¦Законный представитель __________________________________________________¦
¦                           (указать: отец, мать, опекун, попечитель,     ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                       Ф.И.О., паспортные данные)                        ¦
¦Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г.¦
¦по "__" ______________ ____ г.                                           ¦
¦Жилое помещение предоставлено ___________________________________________¦
¦                               (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)  ¦
¦Основание _______________________________________________________________¦
¦           (документ, являющийся основанием для временного проживания)   ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________¦
¦ул.                            дом           корпус         квартира    .¦
¦Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________¦
¦выдан ___________________________________________ Код ___________________¦
¦           (наименование органа, учреждения)                             ¦
¦                                                                         ¦
¦Дата выдачи "__" ____________________ ____ г.                            ¦
¦Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить          ¦
¦         ---                ---                                          ¦
¦по почте ¦ ¦ выдать на руки ¦ ¦                                          ¦
¦         ---                ---                                          ¦
¦Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________¦
¦                                                                         ¦
¦                                         Дата "__" ______________ ____ г.¦
¦                                                                         ¦
¦Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской       ¦
¦Федерации.                                                               ¦
¦                                                                         ¦
¦Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________¦
¦                                                                         ¦
¦Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________¦
¦выдан __________________________________________ Код ____________________¦
¦           (наименование органа, учреждения)                             ¦
¦Дата выдачи "__" ________________ ____ г.                                ¦
¦                                                                         ¦
¦Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю       ¦
¦__________________________________________        "__" __________ ____ г.¦
¦   (подпись и Ф.И.О. должностного лица)                                  ¦
¦                                            М.П.                         ¦
¦Принятое решение ________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦"__" ________________ ____ г.     _______________________________________¦
¦                                    (Ф.И.О., подпись должностного лица   ¦
¦                                      органа регистрационного учета)     ¦
¦                                                                         ¦
¦   Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)