Заявление о регистрации в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

Приложение 5
к Порядку
регистрации в территориальных
органах Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователей,
уплачивающих страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей

                           -----
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
--+--

----------------------------------------
¦       -------   -------   -----------¦
¦Рег. N ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦       --+-+--   --+-+--   --+-+-+-+--¦
----------------------------------------

-------   -------
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование территориального органа ПФР    --+-+--   --+-+--
и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ  1
о регистрации в территориальных органах ПФР
страхователя, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию

I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства -------   -------   -------   -----
обязательного пенсионного      ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
страхования                    --+-+--   --+-+--   --+-+--   --+--

Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)

-------------------------                            ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при его наличии)     ИМНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                            --+-+-+--

Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного  проживания  до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской  Федерации  (для
иностранца) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес для  уведомления  об  изменении  стоимости  страхового  года
(указывается  лицами,   находящимися   за   пределами   территории
Российской Федерации) ____________________________________________
номера телефонов: ____________ и _____________
(домашний)     (служебный)

II. Прошу поставить на учет в качестве
страхователя в связи с добровольным вступлением
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию как  2  :

- гражданин Российской Федерации, работающий
за пределами территории Российской Федерации,         ---
осуществляющий уплату фиксированных платежей          ¦ ¦
за себя ............................................. ---

- гражданин Российской Федерации, осуществляющий
предпринимательскую или иную деятельность за          ---
пределами Российской Федерации, уплачивающий          ¦ ¦
фиксированные платежи за себя ....................... ---

- физическое лицо, уплачивающее фиксированные
платежи за другое физическое лицо, за которое
не осуществляется уплата страховых взносов            ---
страхователем в соответствии с Федеральным            ¦ ¦
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ .............. ---

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий        ---
уплату фиксированных платежей в размере,              ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---

- частный нотариус, осуществляющий уплату               ---
фиксированных платежей в размере,                     ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---

- частный детектив, осуществляющий уплату               ---
фиксированных платежей в размере,                     ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---

---
- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных          ¦ ¦
платежей в размере, превышающем минимальный ......... ---

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства,          ---
осуществляющий уплату фиксированных платежей в        ¦ ¦
размере, превышающем минимальный .................... ---

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа  2  :

---
¦ ¦ Свидетельство    о      государственной        регистрации
--- предпринимателя,  осуществляющего  свою  деятельность  без
образования юридического лица

---
¦ ¦ документ о   государственной   регистрации   крестьянского
--- (фермерского)  хозяйства,  осуществленной после введения в
действие Гражданского кодекса (1 часть)

---
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности
---

---
¦ ¦ документ, подтверждающий    факт   работы   за   пределами
--- территории   Российской    Федерации,    либо    документ,
подтверждающий факт приглашения на работу

---
¦ ¦ иной
---

2. Сведения  о  государственной  регистрации  (выдаче лицензии или
иного документа):

наименование      регистрирующего      органа,      осуществившего
государственную  регистрацию,  или органа,  выдавшего лицензию или
иной документ, ___________________________________________________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год или
"бессрочно")
дата выдачи документа ____________________________________________
(число, месяц, год)
дата заключения  трудового  договора  (контракта)  на  работу   за
пределами территории Российской Федерации ________________________
(число, месяц, год)
дата окончания  действия  трудового договора (контракта) на работу
за пределами территории Российской Федерации _____________________
(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦  Адрес места осуществления  ¦
¦п/п¦                              ¦         деятельности        ¦
¦   ¦           (из правоустанавливающего документа)             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
----+------------------------------+------------------------------

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс,
__________________________________________________________________
республика (край, область, округ), район, город, населенный
__________________________________________________________________
пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),
__________________________________________________________________
номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа)
Серия _________ Номер _____ Дата выдачи "__" _____________ ____ г.
Кем выдан ________________________________________________________

Страховой номер                -------   -------   -------   -----
индивидуального лицевого счета ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
--+-+--   --+-+--   --+-+--   --+--

VI. Сведения об уплате страховых взносов

Страховые взносы    на    обязательное    пенсионное   страхование
уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.

Размер фиксированного платежа ___________ рублей в  месяц,  в  том
числе  на финансирование страховой части __________ рублей в месяц
и накопительной части ________ рублей.

Подпись заявителя ____________  Дата _____________________
(число, месяц, год)

VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__" ____
____ г. N _________

выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________

Дата выдачи Извещения ____________________________________________

_____________________ __________________________________ _________
(число, месяц, год)     (Ф.И.О. уполномоченного лица    (подпись)
территориального органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц,   (подпись уполномоченного
год)          лица территориального
органа ПФР)

Источник - Постановление ПФ РФ от 02.08.2006 № 197п