Заявление о регистрации в качестве страхователя, уплачивающего страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного платежа

Приложение 1
к Порядку
регистрации в территориальных
органах Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователей,
уплачивающих страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей

                           -----
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
--+--

------------------------------------------
¦       -------   -------   -------------¦
¦Рег. N ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦       --+-+--   --+-+--   --+-+-+-+-+--¦
------------------------------------------

-------   -------
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование территориального органа ПФР    --+-+--   --+-+--
и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ  1
о регистрации в качестве
страхователя, уплачивающего страховые взносы
в Пенсионный фонд Российской Федерации
в виде фиксированного платежа

I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства -------   -------   -------   -----
обязательного пенсионного      ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
страхования                    --+-+--   --+-+--   --+-+--   --+--

Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)

-------------------------                            ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при его наличии)     ИФНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                            --+-+-+--

Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в  Российскую  Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской  Федерации  (для
иностранца) _____________________
(число, месяц, год)
номера телефонов: ____________ и _____________
(домашний)     (служебный)

II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с  2  :

---
¦ ¦ осуществлением деятельности как:
---

---
- адвокат                   ................... ¦ ¦
+-+
- частный нотариус          ................... ¦ ¦
---

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа  2  :

---
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности __________
---

---
¦ ¦ иной ________________________________
---

2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:

наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или "бессрочно")
дата выдачи документа _____________________
(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦  Адрес места осуществления  ¦
¦п/п¦                              ¦         деятельности        ¦
¦   ¦           (из правоустанавливающего документа)             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦   ¦                              ¦                             ¦
----+------------------------------+------------------------------

Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)

V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство   о   постановке   на   учет   в  налоговом   органе
от "__" _______________ ____ г. N ______________

выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________

Дата выдачи
Уведомления ______________ ___________________________ ___________
(число, месяц,   (Ф.И.О. уполномоченного    (подпись)
год)          лица территориального
органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц,   (подпись уполномоченного
год)          лица территориального
органа ПФР)

Источник - Постановление ПФ РФ от 02.08.2006 № 197п