Заявление о прямом возмещении убытков

                                        В _________________________________
(наименование страховщика, адрес)
Вариант: От ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
адрес потерпевшего)

Заявление о прямом возмещении убытков

На  основании  пункта  5  Требований  к  соглашению о прямом возмещении
убытков,   порядка  расчетов  между  страховщиками,  а  также  особенностей
бухгалтерского  учета  по операциям, связанным с прямым возмещением убытков
(утверждены  Приказом  Минфина  РФ  от  23.01.2009 N 6н, зарегистрированы в
Минюсте  РФ 06.02.2009 N 13271), прошу Вас произвести мне прямое возмещение
убытков, причиненных ДТП, произошедшим "__"________ ____ г. в __ ч. __ мин.
на ________________________________________________________________________
(адрес, ориентиры)
с участием ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса, наименование
__________________________________________________________________________,
страховщика причинителя вреда)

обстоятельства   которого   подтверждаются  приложенными  на  _____  листах
документами.

Приложения:
а)  справка  о дорожно-транспортном происшествии, выданная "__"________
____ N ___;
б) извещение о дорожно-транспортном происшествии.
(При  необходимости:  в)  иные  документы,  предусмотренные  пунктом 44
Правил  обязательного  страхования  гражданской  ответственности владельцев
транспортных   средств  (утверждены  Постановлением  Правительства  РФ   от
07.05.2003 N 263.)

Заявитель:
___________________ ____________
подпись         инициалы
"__"_________ ____ г.

Подпись ответственного лица страховщика ___________ (____________)
о приемке заявления и документов         (подпись)     (Ф.И.О.)
"__"_________ ____ г.

[прошито, пронумеровано ___ листов (подпись (печать) заявителя)]

Источник - Кабанов О.М.