Заявление о проведении аттестации для получения квалификационной категории по специальности (должности)

Приложение N 1 к Письму Минздрава России от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406

                                    Председателю    отделения   Центральной
аттестационной    комиссии    Минздрава
России в (название федерального округа)
от ____________________________________
(фамилия, имя отчество, наименование
должности в родительном падеже
без сокращений)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести аттестацию для получения _______________________________
указать квалификационную
категорию
квалификационной      категории      по      специальности      (должности)
___________________________________________________________________________
В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  (название  отделения  ЦАК
Минздрава   России),   расположенному   по   адресу:   (указать  адрес)  на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,
предусмотренных  пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Перечень действий с персональными данными:
формирование   документов   и  выполнение  требований  для  прохождения
аттестации  для  присвоения  квалификационной  категории  в  соответствии с
Порядком и сроками прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими
работниками    аттестации   для   получения   квалификационной   категории,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
23  апреля  2013  г.  N  240н   (зарегистрирован   в  Министерстве  юстиции
Российской Федерации 5 июня 2013 г. N 29005).
Содержание  действий по обработке персональных данных, необходимость их
выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)                                             (расшифровка подписи)

Источник - Письмо Минздрава России от 04.10.2013 № 16-5/10/2-7406