Заявление о проведении реструктуризации задолженности по страховым взносам, начисленным пеням и штрафам

Приложение N 1 к Правилам проведения реструктуризации задолженности, образовавшейся до 1 января 2001 г. у государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений по состоянию на 1 января 2010 г., по страховым взносам в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской
Федерации, Государственный фонд
занятости населения Российской
Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования, а также
по пеням и штрафам, начисленным
на указанную задолженность

(форма)

В ________________________________
(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении реструктуризации задолженности по страховым
взносам, начисленным пеням и штрафам

---------------------
_______________________________________________, ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(полное наименование учреждения в соответствии       --+-+-+-+-+-+-+-+-+--,
с учредительными документами)
__________________________________________________________________________,
(адрес места нахождения учреждения)
в соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  3
марта   2012   г.   N   176   просит  провести  реструктуризацию  следующей
задолженности:

---------------------------------------------------------------------------
Наименование платежа               ¦  Сумма задолженности,
¦         рублей
--------------------------------------------------+------------------------
Страховые взносы, зачисляемые в:

Пенсионный фонд Российской Федерации

Фонд социального страхования Российской
Федерации

Государственный фонд занятости населения
Российской Федерации

Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования

территориальный фонд обязательного
медицинского страхования

Начисленные пени и штрафы

Всего

Руководитель учреждения ______________ (________________________) _________
(подпись)            (ф.и.о.)            (дата)

М.П.

__ ______________ 20__ г. _______________________________ (_______________)
(дата получения заявления  (подпись уполномоченного лица      (ф.и.о.)
налоговым органом)          налогового органа)

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.03.2012 № 176