Заявление о признании гражданина малоимущим и постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в городском поселении Шаховская Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими и постановка на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                                Главе городского поселения Шаховская
___________________________________________
от ________________________________________
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
паспорт _______ N _____________ дата выдачи
___________________________________________
кем выдан: ________________________________
___________________________________________
телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я с семьей из _________ человек: я, ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(глава семьи, жена, дочь, сын - перечислить)
Занимаю по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)

---------------------------------------------------------------------------
¦ФИО заявителя, членов семьи           ¦Год рождения¦Родственные отношения¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
---------------------------------------+------------+----------------------

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

---------------------------------------------------------------------------
¦ФИО заявителя, членов ¦Год     ¦Родственные¦Адрес, характеристика жилой  ¦
¦семьи                 ¦рождения¦отношения  ¦площади, общая, жилая (кв. м)¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦                      ¦        ¦           ¦                             ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦                      ¦        ¦           ¦                             ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦                      ¦        ¦           ¦                             ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦                      ¦        ¦           ¦                             ¦
+----------------------+--------+-----------+-----------------------------+
¦                      ¦        ¦           ¦                             ¦
-----------------------+--------+-----------+------------------------------

Сообщаю, что члены моей семьи ________________________________ имеют на
(я, сын, дочь - перечислить)
праве собственности жилую площадь по адресу (долю) указать ________________
___________________________________________________________________________
Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями в последние 5 лет я и
члены семьи не производили/производили (подчеркнуть).
Члены семьи _____________________________________ имеем жилищные льготы
Название льготы: ______________________________________________________
(дети-инвалиды, дети-сироты,
участник боевых действий - указать)
Подпись гражданина, имеющего льготу ______________/___________________/
Прошу принять меня с семьей из ___________ человек: я, ________________
(ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий.
Я  и  члены  моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я  и  члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы  будем  обязаны  при изменении указанных в заявлении сведений в месячный
срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я  и  члены  моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не  соответствующих  указанным  в  заявлении,  послуживших  основанием  для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение  о  постановке  на  учет  нуждающихся  в  улучшении  жилищных
условий   либо  об  отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать  мне  на
руки/направить по почте (подчеркнуть).

К заявлению прилагаю:                   Подпись всех совершеннолетних
членов семьи:
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________
_____________________________________       _______________________________

Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 310-П