Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Правилам (п. 3) организации в органах федеральной службы безопасности работы по обеспечению жилыми помещениями (в ред. Приказа ФСБ России от 23.05.2013 N 260)

Рекомендуемый образец

                                    Председателю жилищной комиссии
_______________________________________
(наименование подразделения ФСБ России,
органа безопасности)

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Прошу принять меня и членов моей семьи (всего _______________ человек),
проживающих по адресу:

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Ф.И.О., воинское    ¦   Степень    ¦  Паспорт (свидетельство о рождении  ¦
¦п/п ¦        звание         ¦   родства    ¦  для лиц, не достигших возраста 14  ¦
¦    ¦   военнослужащего,    ¦              ¦   лет), серия, номер, когда и кем   ¦
¦    ¦   Ф.И.О. членов его   ¦              ¦  выдан, сведения о регистрации по   ¦
¦    ¦         семьи         ¦              ¦    месту жительства (пребывания)    ¦
+----+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦    ¦                       ¦              ¦                                     ¦
+----+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦    ¦                       ¦              ¦                                     ¦
+----+-----------------------+--------------+-------------------------------------+
¦    ¦                       ¦              ¦                                     ¦
-----+-----------------------+--------------+--------------------------------------

на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении.

Я  и  члены моей семьи за последние пять лет не производили действий по
намеренному  ухудшению  жилищных условий. От органов государственной власти
или органов местного самоуправления жилых помещений, земельных участков для
строительства   жилого   дома,   денежных  средств  на  строительство   или
приобретение жилья не получали/получали (если получали, то что  именно,  от
кого и когда).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений
подтверждаем.
Даем   согласие   на   проведение   уполномоченными  органами  проверки
представленных  сведений в органах государственной власти, органах местного
самоуправления  и  подведомственных  государственным  органам  или  органам
местного  самоуправления  организациях,  в  распоряжении  которых находятся
данные  документы (их копии или содержащиеся в них сведения) в соответствии
с   нормативными   правовыми   актами  Российской  Федерации,  нормативными
правовыми  актами  субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми
актами.

К заявлению прилагаю документы на _____ листах.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись военнослужащего, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи,
фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи,
фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи,
фамилия, инициалы)

Источник - Приказ ФСБ России от 24.10.2011 № 590 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)