Заявление о признании граждан, проживающих в Московской области, малоимущими в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма. Форма № 1

Приложение N 4 к Решению Совета депутатов городского поселения Волоколамск Московской области от 26 мая 2010 г. N 279/67

Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

                                     Главе городского поселения Волоколамск
______________________________________
от _____________________________________,
дата рождения ______________________________________
Паспорт: серия __________ N ______________ кем выдан
___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________
адрес регистрации по месту жительства,
___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________
Телефон _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на   учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых
по договорам социального найма.

СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

----------------------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя,        ¦1.             ¦2.             ¦3.             ¦4.              ¦
¦отчество члена семьи ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Дата рождения        ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Место рождения       ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Паспортные данные    ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Родственные отношения¦               ¦               ¦               ¦                ¦
¦с заявителем         ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Адрес регистрации по ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
¦месту жительства     ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
+---------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+
¦Отношение к работе,  ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
¦учебе                ¦               ¦               ¦               ¦                ¦
----------------------+---------------+---------------+---------------+-----------------

Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата ____________________________ Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены.
_______________________
(подпись, Ф.И.О.)
_______________________
(дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 26.05.2010 № 279/67 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)