Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении городского поселения Руза Московской области

Приложение N 6 к Административному регламенту администрации городского поселения Руза по предоставлению муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                                        В приемочную комиссию
по приемке в эксплуатацию помещений

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИЕМКЕ РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ
В ПЕРЕВОДИМОМ ЖИЛОМ (НЕЖИЛОМ) ПОМЕЩЕНИИ

от ________________________________________________________________________
(указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы по переустройству и (или)
перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого  помещения,  выполненные в
соответствии с проектом, разработанным ____________________, и на основании
решения администрации городского поселения Руза от _____________ N ________
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ________________________ Окончание работ _____________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) акт  установленной  формы,  подписанный  заказчиком  и  исполнителем
в  присутствии  представителя  авторского  надзора  при  проведении скрытых
ремонтно-строительных работ, на ________ листах;
2) технический  паспорт  переустроенного  и   (или)  перепланированного
жилого помещения на __________ листах;
3) справка   о   техническом   обследовании   переустроенного  и  (или)
перепланированного жилого помещения на __________ листах;
4) заключение  государственного  санитарно-эпидемиологического  надзора
на ___ листах;
5) заключение государственного пожарного надзора на _______ листах;
6) проект в подлиннике.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________
(дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__ г. N ___________
Расписку получил: "__" _________ 20__ г.
________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
______________________________________                   __________________
принявшего заявление)                                  (подпись)

Источник - Постановление главы городского поселения Руза Рузского муниципального района МО от 01.12.2011 № 470