Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в городском поселении Шаховская Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"
В администрацию городского поселения Шаховская ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого ___________________________________________________________________________ помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей ___________________________________________________________________________ собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников ___________________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке ___________________________________________________________________________ представлять их интересы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: ___________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, ___________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить ___________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________ (права собственности, договора __________________________________________________________________________, найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с __________________________ по _________________________ часов в ____________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ______ ______ г. N ______: --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Документ, ¦Подпись¦Отметка о ¦ ¦п/п¦ ¦удостоверяющий личность¦ 1 ¦нотариальном¦ ¦ ¦ ¦(серия, номер, кем ¦ ¦заверении ¦ ¦ ¦ ¦и когда выдан) ¦ ¦подписей лиц¦ +---+------------------------+-----------------------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+------------------------+-----------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+-----------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+-----------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------+-----------------------+-------+------------- -------------------------------- 1 Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа _____________________________________________________ на __________ листах; на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на __________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление 2 : "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) -------------------------------- 2 При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления N ____________________________________ Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N _________ Расписку получил "___" __________ 20__ г. _________________________________ (подпись заявителя) ________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного ________________________________________ ________________________________ лица, принявшего заявление) (подпись)
Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 309-П
![, заглавная страница](documents/i/39700_.gif)
Похожие документы
- Заявление о подготовке проекта градостроительного плана земельного участка
- Акт о выполнении плана реализации единой технологии (приложение к лицензионному договору о предоставлении права на использование единой технологии)
- Акт о выполнении плана реализации единой технологии (приложение к договору об отчуждении права на единую технологию)
- Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица при проведении плановой проверки в целях соблюдения законодательства Российской Федерации о рекламе
- Акт внепланового осмотра зданий (сооружений), эксплуатируемых организациями федерального железнодорожного транспорта