Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в Серпуховском муниципальном районе Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                        В администрацию Серпуховского муниципального района

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника)
___________________________________________________________________________
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Примечание.   Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

проживающего по адресу: РФ, ______________________________________________,
ул. ____________________, д. __________, кв. __________
Доверенность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: РФ, Московская область, Серпуховский
район, дер. (пос.) _______________, ул. ______________, д. _____, кв. _____
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
______________________________ дни.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ  должностных  лиц  администрации  Серпуховского муниципального района
либо уполномоченного ими органа для проверки хода работ;
-   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" ____________________ г. N _______:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,     ¦Документ, удостоверяющий¦Подпись¦Отметка          ¦
¦п/п¦отчество          ¦личность (серия, номер, ¦       ¦о нотариальном   ¦
¦   ¦                  ¦кем и когда выдан)      ¦       ¦заверении подписи¦
+---+------------------+------------------------+-------+-----------------+
¦   ¦                  ¦                        ¦       ¦                 ¦
+---+------------------+------------------------+-------+-----------------+
¦   ¦                  ¦                        ¦       ¦                 ¦
+---+------------------+------------------------+-------+-----------------+
¦   ¦                  ¦                        ¦       ¦                 ¦
+---+------------------+------------------------+-------+-----------------+
¦   ¦                  ¦                        ¦       ¦                 ¦
----+------------------+------------------------+-------+------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
_________________________________________________________на _______ листах.
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
помещение с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2.  Проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _______ листах.
3.  Технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на _______ листах.
5.  Документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения, на
_______ листах (при необходимости).
6. Иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
1   При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных   в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью
согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.
Мне  разъяснено,  что данное согласие может быть отозвано мною в письменной
форме  2  .
--------------------------------
2    Согласие распространяется только на случаи обращений с заявлением
о  согласовании  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого помещения
физических лиц.

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N _______
Расписку получил "___" ___________ 20___ г.
______________________________
(подпись заявителя)
________________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. должность лица, принявшего заявление)     (подпись)

Источник - Постановление администрации Серпуховского муниципального района МО от 23.04.2012 № 842