Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 16 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________ (лицензирующий орган) ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) Я, ____________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г. ___________________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________, N ______________, выдано "__" ______________________ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________ (вид деятельности) __________________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г. N __________ _____________ ________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.
Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации в сфере деятельности Главного архивного управления Московской области
- Заявление о предоставлении отпуска по беременности и родам (образец заполнения). Вариант 2
- Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудными знаками "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в городе Москве
- Заявление о предоставлении копии лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения
- Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения