Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 16 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________
основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной
регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,
N ______________, выдано "__" ______________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N __________

_____________                                      ________________________
(подпись)                                          (фамилия и инициалы)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)