Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Приложение N 9 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 03.03.2014 N 1271

Регистрационный номер: __________________________      от _________________
(заполняется
Росздравнадзором)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление
о прекращении деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая, если техническое
обслуживание осуществляется для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники

Лицензия  на  осуществление деятельности  по  производству  и  техническому
обслуживанию   (за   исключением   случая,  если  техническое  обслуживание
осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд  юридического  лица или
индивидуального  предпринимателя) медицинской техники N ___ от "__" _______
20__ г.,
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан ___________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ____ N ___________

Адрес ________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________
(наименование
органа, выдавшего
документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ___ N ____________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.

Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

¹ На бумажном носителе (лично)

¹ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

¹ В форме электронного документа

    --------------------------------
1  Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.                          _________________________
(Подпись)

М.П.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 № 1271