Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в городском округе Дубна Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

             Муниципальное учреждение "Расчетно-кассовый центр
по коммунальным платежам г. Дубны"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  включить  меня  и  членов  моей  семьи,  постоянно проживающих в
городе  Дубна  по  вышеуказанному  адресу,  в Программу жилищных субсидий в
качестве  участника  с  целью  получения  права  на  приобретение  жилищной
субсидии.

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

---------------------------------------------------------------------------
¦Вопрос                   ¦Да   ¦Нет  ¦Вопрос                 ¦Да   ¦Нет  ¦
+-------------------------+-----+-----+-----------------------+-----+-----+
¦1. Имеет ли Ваша семья   ¦     ¦     ¦3. Сдаете ли Вы жилье  ¦     ¦     ¦
¦более одного жилья       ¦     ¦     ¦в аренду (поднаем)     ¦     ¦     ¦
+-------------------------+-----+-----+-----------------------+-----+-----+
¦2. Имеете ли Вы          ¦     ¦     ¦4. Имеете ли Вы работу ¦     ¦     ¦
¦дополнительные доходы    ¦     ¦     ¦по совместительству    ¦     ¦     ¦
--------------------------+-----+-----+-----------------------+-----+------

Я, ______________________________________________________, подтверждаю,
что  вся предоставленная информация является полной и точной. Мне известно,
что за предоставление ложных сведений я несу ответственность в соответствии
с  законодательными  актами  Российской  Федерации.  Я  также  осознаю, что
предоставление ложной информации может быть поводом для прекращения выплаты
жилищной субсидии и расторжения договора.

Заявитель ________________________________
М.П.                             Подпись ответственного лица ______________
"_______" ________________________ 2011 г.

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 16.11.2011 № 803-пг