Заявление о предоставлении места для почетного захоронения на территории города Чехова

Приложение к Порядку предоставления места для почетных захоронений

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ПОЧЕТНОГО ЗАХОРОНЕНИЯ

          В уполномоченный орган в сфере погребения и похоронного
дела города Чехова администрации города Чехова

от кого ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, Ф.И.О. заинтересованного лица или наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для почетного захоронения умершего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________________ Дата смерти ________________________
___________________________________________________________________________
(указать куда, на какое кладбище)
___________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
"___" __________ 20___ г. Подпись __________/_____________________________/
(Ф.И.О. или должность, Ф.И.О.)

РЕШЕНИЕ
УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА В СФЕРЕ ПОГРЕБЕНИЯ
И ПОХОРОННОГО ДЕЛА ГОРОДА ЧЕХОВА

1. Предоставить место для почетного захоронения N ________ размером 6 кв. м
(2,5 x 2,4) (постановление главы города Чехова N 6/11-4 от 24.01.2008) на
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ кладбища
2. Отказать в предоставлении места для почетного захоронения в связи: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 201__ г.
Подпись уполномоченного органа в сфере погребения и похоронного дела города
Чехова ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
Серия __________ N ______ кем и когда выдано: _____________________________
2. При захоронении  урны с прахом дополнительно прилагается копия справки о
кремации (с приложением подлинника для сверки). Серия _________ N ________,
кем и когда выдано: _______________________________________________________
3. Ходатайство от _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(организация или заинтересованное лицо, которые
ходатайствуют о захоронении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Постановление администрации городского поселения Чехов Чеховского муниципального района МО от 25.11.2010 № 475/11-4