Заявление о предоставлении копии лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 11 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек

(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 18, 24),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144

                                     Начальнику ___________________________
(наименование управления)

Заявление о предоставлении копии лицензии

Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))
Адрес регистрации _________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,
___________________________________________________________________________
дом, квартира)
Адрес места жительства фактический ________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
город, улица, дом, квартира)
Контактные телефоны __________________________________, факс ______________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
-------------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о государственной регистрации:
серия __________ N ___________, дата выдачи "__" ______________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
-------------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия ___________ N ___________, дата выдачи "__" _____________________ г.,
выдано
___________________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа
___________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
Прошу         предоставить       копии           лицензии    __ - __ - ____
от "__" ____________ ____ г. в количестве ____ шт.

Примечание

__________________________________________  ____________________
__________________________________________  ____________________
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)    (подпись, печать)

"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления _____________________

Должностное лицо лицензионного органа _________________ ___________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

2. Оформлены копии лицензии "__" _________ 20__ г. в количестве __ шт.

Должностное лицо лицензионного органа ______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минтранса России от 29.04.2013 № 144