Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (для юридического лица)

Приложение N 2 к Приказу Рослесхоза от 10.07.2013 N 191

"__" _________ 20__ г.

Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

----------------------------------------------------------------
Соискатель ¦                                                              ¦
лицензии   ----------------------------------------------------------------
(полное и сокращенное наименование организации, в том числе
фирменное наименование)
--------------------------------------------------------------------
в лице ¦                                                                  ¦
--------------------------------------------------------------------
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------
Адрес места нахождения ¦                                                  ¦
юридического лица:     ----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Почтовый адрес: ¦                                                         ¦
-----------------------------------------------------------
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
----------------------              -----------------------
Номер телефона: ¦                    ¦ номер факса: ¦                     ¦
----------------------              -----------------------
--------------------------------------------------
Адрес электронной почты  ¦                                                ¦
(в случае, если имеется) --------------------------------------------------
------------------------------------------
Адреса мест осуществления        ¦                                        ¦
лицензируемого вида деятельности ------------------------------------------
------------------------------------------
Организационно-правовая форма    ¦                                        ¦
юридического лица:               ------------------------------------------
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
---------------------------------------------------------------------------
¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
-----+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,
с указанием адреса
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
-------------------------------------------------------------
ИНН           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(вид и состав деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты    -----------------------
государственной пошлины за предоставление лицензии, ¦                     ¦
либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты      ¦                     ¦
указанной государственной пошлины                   -----------------------
Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
При  необходимости  получить  информацию   по   вопросам  лицензирования  в
электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

_____________________________  _________________  _________________________
(наименование должности     (подпись, печать)   (фамилия, имя, отчество
руководителя)                                    руководителя)

Источник - Приказ Рослесхоза от 10.07.2013 № 191