Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

Приложение N 2 к Приказу Рослесхоза от 10.07.2013 N 192

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)

-----------------------------------------------------------------
Заявитель ¦                                                               ¦
-----------------------------------------------------------------
(полное и сокращенное наименование организации, в том числе
фирменное наименование)

--------------------------------------------------------------------
в лице ¦                                                                  ¦
--------------------------------------------------------------------
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

----------------------------------------------------
Адрес места нахождения ¦                                                  ¦
юридического лица      ¦                                                  ¦
----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------
Почтовый адрес: ¦                                                         ¦
-----------------------------------------------------------
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

----------------------               ----------------------
Номер телефона: ¦                    ¦  номер факса: ¦                    ¦
----------------------               ----------------------

--------------------------------------------------
Адрес электронной почты  ¦                                                ¦
(в случае, если имеется) ¦                                                ¦
--------------------------------------------------

------------------------------------------
Адреса мест осуществления        ¦                                        ¦
лицензируемого вида деятельности ¦                                        ¦
------------------------------------------

---------------------------------------------
Организационно-правовая форма ¦                                           ¦
юридического лица:            ¦                                           ¦
---------------------------------------------

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
---------------------------------------------------------------------------
¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
-----+----+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)

-----------------------------------------------------------------------
ИНН ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----

серия свидетельства ______, N ______, дата выдачи "__" _________ 20__ г.

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность
--------------------------------------------------------------------------
¦                                                                        ¦
¦                                                                        ¦
--------------------------------------------------------------------------,
(вид и состав деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)

_____________________________  _________________  _________________________
(наименование должности     (подпись, печать)   (фамилия, имя, отчество
руководителя)                                   руководителя)

Источник - Приказ Рослесхоза от 10.07.2013 № 192