Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1 к Приказу Рослесхоза от 10.07.2013 N 192

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

------------------------------------------------------------------------
Я, ¦                                                                      ¦
------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
--------------------------------------------------------------------------
¦                                                                        ¦
¦                                                                        ¦
--------------------------------------------------------------------------,
данные документа, удостоверяющего его личность)
--------------------------------------------------------------
проживающий: ¦                                                            ¦
¦                                                            ¦
--------------------------------------------------------------
(адрес места жительства)

----------------------               ----------------------
Номер телефона: ¦                    ¦  номер факса: ¦                    ¦
----------------------               ----------------------

--------------------------------------------------
Адрес электронной почты  ¦                                                ¦
(в случае, если имеется) ¦                                                ¦
--------------------------------------------------

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
---------------------------------------------------------------------------
¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП,

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)

-----------------------------------------------------------------------
ИНН ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦
------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----+-----

серия свидетельства ______, N ______, дата выдачи "__" _________ 20__ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность
--------------------------------------------------------------------------
¦                                                                        ¦
¦                                                                        ¦
--------------------------------------------------------------------------,
(вид и состав деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------
(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)

_______________________                        ____________________________
(подпись, печать)                               (фамилия и инициалы)

Источник - Приказ Рослесхоза от 10.07.2013 № 192