Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (для индивидуального предпринимателя)
Приложение N 1 к Приказу Рослесхоза от 10.07.2013 N 191
"__" _________ 20__ г. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) ------------------------------------------------------------------------ Я, ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- данные документа, удостоверяющего его личность) -------------------------------------------------------------- Проживающий: ¦ ¦ -------------------------------------------------------------- (адрес места жительства) ---------------------- ----------------------- Номер телефона: ¦ ¦ номер факса: ¦ ¦ ---------------------- ----------------------- -------------------------------------------------- Адрес электронной почты ¦ ¦ (в случае, если имеется) -------------------------------------------------- ------------------------------------------ Адреса мест осуществления ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности ------------------------------------------ Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ------------------------------------------------------------- ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----- серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г. прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (вид и состав деятельности) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты ----------------------- государственной пошлины за предоставление лицензии, ¦ ¦ либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты ¦ ¦ указанной государственной пошлины ----------------------- Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л. При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- ___________________________ _____________________________________________ (подпись, печать) (фамилия и инициалы)
Источник - Приказ Рослесхоза от 10.07.2013 № 191
Похожие документы
- Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)
- Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)
- Заявление о прекращении договора об управлении многоквартирным домом в связи с окончанием срока его действия
- Заявление о прекращении деятельности в области оказания услуг связи
- Заявление о предоставлении копии лицензии
