Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Приложение N 17 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 03.03.2014 N 1271

                                                       В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление деятельности по производству
и техническому обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего
его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит   предоставить   дубликат    (копию)   лицензии   на   осуществление
деятельности  по  производству  и техническому обслуживанию (за исключением
случая,   если  техническое  обслуживание  осуществляется  для  обеспечения
собственных  нужд  юридического  лица  или индивидуального предпринимателя)
медицинской техники, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель    ___________ _____________________
(подпись)          (ФИО)

М.П.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 № 1271