Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование лицензиата Исх. N _________ от "__" ________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) __________________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
1 Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
![, заглавная страница](documents/i/39735_.gif)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении аттестата аккредитации оператора технического осмотра в связи с сокращением области аккредитации
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в муниципальной собственности городского округа Дзержинский Московской области
- Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный бюджет, а также задолженности по начисленным пеням и штрафам