Заявление о предоставлении бесплатного (льготного) проездного документа на основании подарочного сертификата или по решению Комиссии ОАО "РЖД" по рассмотрению заявлений граждан об оказании материальной помощи для личных нужд

Приложение N 1 к Порядку оформления проездных документов по шифру льготы "БЛГ" на основании подарочных сертификатов или решения Комиссии ОАО "РЖД" по рассмотрению заявлений граждан об оказании материальной помощи для личных нужд

                                 Заявление
о предоставлении бесплатного (льготного) проездного
документа на основании подарочного сертификата
или по решению Комиссии ОАО "РЖД" по рассмотрению
заявлений граждан об оказании материальной
помощи для личных нужд

от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
Паспорт: серия _______ N ______________________________________
Выдан "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Дата рождения ___________________ Гражданство ____________________________

Государство постоянного проживания (в котором пассажир проживал  более  183
дней в последние 12 месяцев) ______________________________________________
Адрес места жительства в РФ _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес в стране проживания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН (при наличии) _____________________________________________________
Уведомлен(а) о том, что:
а) мною получен доход в натуральной форме в виде  бесплатного  проезда,
который  в  соответствии со ст. 210 Налогового кодекса Российской Федерации
(далее  - НК РФ)  подлежит  обложению  налогом  на  доходы  физических  лиц
(далее - НДФЛ).
б)  поскольку  у  ОАО "РЖД" нет возможности удержать НДФЛ с полученного
мною  дохода,  то  в  соответствии  со  статьями  228  и  229 НК РФ на меня
возлагается  обязанность по  предоставлению  декларации  по  форме   3-НДФЛ
до 30 апреля года, следующего  за  истекшим  налоговым   периодом  (годом),
а также по уплате налога до 15 июля того же года.

"__" ______________ 20__ г., подпись _______________ (____________________)
(Ф.И.О.)

Предоставляю  свое  согласие на обработку и передачу в налоговые органы
моих   персональных  данных,  а  именно:  фамилии,  имени,  отчества,  даты
рождения,  паспортных  данных  и  адреса места регистрации в соответствии с
Федеральным законом "О персональных данных".

"__" ______________ 20__ г., подпись ________________ (___________________)
(Ф.И.О.)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.06.2012 № 1289р