Акт - сертификат технического освидетельствования лифта

Приложение К к Методическим указаниям по проведению обследования технического состояния лифтов, отработавших нормативный срок службы. Лифты пассажирские, больничные, грузовые и грузовые малые. РД 10-72-94

     ________________________________________________________
(наименование организации)

АКТ - СЕРТИФИКАТ
от "__" __________ 199___ г.

Мною, специалистом ___________________________________________
(наименование организации)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в присутствии ____________________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта рег.
N ________________ по адресу: ____________________________________
Владелец лифта ___________________________________________________

При этом установлено:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Изложение выявленных нарушений и пункт нормативного    ¦
¦п/п¦                         документа                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
----+-------------------------------------------------------------

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УСТРАНЕНИЮ НАРУШЕНИЙ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Содержание предложений      ¦    Срок выполнения    ¦
¦п/п¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
+---+------------------------------------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦                       ¦
----+------------------------------------+------------------------

Результаты технического освидетельствования

а) Лифт находится в _______ исправном состоянии, ____ обеспечивающем его безопасную работу.

б) Эксплуатация лифта _____________ соответствует "Правилам устройства и безопасной эксплуатации лифтов".

Подписи:
Специалист               ________________/___________________/

Присутствующие лица      ________________/___________________/

Данный акт хранить в паспорте лифта до срока следующего освидетельствования.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 22.07.1994, Постановление Госстандарта России от 15.02.1996 № 65