Заявление о предоставлении дубликата сертификата специалиста медицинского (или фармацевтического) работника

                                  _________________________________________
(наименование образовательной
или научной организации/
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего
сертификат специалиста)
адрес: _________________________________,
телефон: _____________, факс: __________,
адрес электронной почты: ________________

Заявление
о предоставлении дубликата сертификата специалиста

"___"__________ ____ г. _____________________________________ был выдан
(Ф.И.О., год рождения)
сертификат специалиста N _______ по специальности  "__________________".
Вместе с тем  "___"__________ ____ г. данный сертификат специалиста был
утрачен (или полностью испорчен) при следующих обстоятельствах: ___________
______________, что подтверждается _______________________________________.
На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 32 Условий  и порядка
выдачи сертификата специалиста медицинским и  фармацевтическим  работникам,
формы и технических  требований   сертификата   специалиста,   утвержденных
Приказом Минздрава России от 29.11.2012 N 982н, просьба   выдать   дубликат
сертификата   специалиста   N   __________   от  "___"__________ ____ г. по
специальности "__________________________", выданный на имя _______________
_______________________________.
(Ф.И.О., год рождения)

Приложения:
1. Копия утраченного (или испорченного) сертификата специалиста N _____
(или испорченный сертификат специалиста N _____).
2. Документы, подтверждающие утрату (или порчу) сертификата.

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)