Заявление о предоставлении дубликата сертификата специалиста медицинского (или фармацевтического) работника
_________________________________________ (наименование образовательной или научной организации/ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) адрес: __________________________________ от ______________________________________ (Ф.И.О. лица, получившего сертификат специалиста) адрес: _________________________________, телефон: _____________, факс: __________, адрес электронной почты: ________________ Заявление о предоставлении дубликата сертификата специалиста "___"__________ ____ г. _____________________________________ был выдан (Ф.И.О., год рождения) сертификат специалиста N _______ по специальности "__________________". Вместе с тем "___"__________ ____ г. данный сертификат специалиста был утрачен (или полностью испорчен) при следующих обстоятельствах: ___________ ______________, что подтверждается _______________________________________. На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 32 Условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста, утвержденных Приказом Минздрава России от 29.11.2012 N 982н, просьба выдать дубликат сертификата специалиста N __________ от "___"__________ ____ г. по специальности "__________________________", выданный на имя _______________ _______________________________. (Ф.И.О., год рождения) Приложения: 1. Копия утраченного (или испорченного) сертификата специалиста N _____ (или испорченный сертификат специалиста N _____). 2. Документы, подтверждающие утрату (или порчу) сертификата. "___"__________ ____ г. ___________________ (подпись)
Похожие документы
- Акт - сертификат технического освидетельствования лифта
- Акт на уничтожение испорченных бланков государственных жилищных сертификатов о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения, выдаваемых гражданам - участникам подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы (примерный образец)
- Акт возврата образцов (проб) не использованных в ходе испытаний для получения сертификата в области пожарной безопасности в Российской Федерации. Форма № 15 (рекомендуемая)
- Налоговый сертификат (применяется при экспорте - импорте товаров (работ, услуг) между государствами - участниками Содружества Независимых Государств)
- Содержание сертификата соответствия производства в системе сертификации ГОСТ Р