Заявление о получении дубликата лицензии на осуществление деятельности по перевозке воздушным транспортом грузов (образец)

Приложение N 9 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию перевозок воздушным транспортом грузов (п. 39)

Образец

Бланк                                     Федеральное агентство
соискателя лицензии                       воздушного транспорта
Кому ____________________________
(должность, ФИО)

Заявление
о получении дубликата лицензии

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
4. Местонахождение соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес с указанием почтового индекса)
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
6. Телефон _________________ 7. Факс ______________ 8. АФТН _______________
9. Государственный регистрационный номер  записи  о  создании  юридического
лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ _________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
10.  Идентификационный  номер  налогоплательщика   и   данные  документа  о
присвоении ИНН ____________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
11.    Полный   почтовый   адрес    налоговой    инспекции,    в    которой
зарегистрировано юридическое лицо:_________________________________________
12. Сертификат эксплуатанта N _____________________________________________
13. Содержание заявления
Я, нижеподписавшийся, _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действуя на основании _____________________________________________________
(устава, положения, утвержденного,
зарегистрированного кем, когда)
Прошу  предоставить дубликат лицензии на выполнение перевозок воздушным
транспортом грузов взамен испорченного или утраченного.
14. Приложение ____________________________________________________________
(указываются документы, необходимые для получения дубликата
лицензии)

_______________     ____________________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.           М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 26.07.2012 № 276