Заявление о получении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в Истринском муниципальном районе Московской области

Приложение N 7 к Административному регламенту Истринского муниципального района по исполнению государственной услуги по приему заявлений и организации предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

                                                  В отдел жилищных субсидий

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на возмещение затрат по оплате
жилья  и  коммунальных  услуг  и  перечислять  субсидии  на банковский счет
N _______________________________________________________________, открытый
в ________________________________________________________________________.
(наименование банка)
Для  подтверждения прав моей семьи (моего права) на получение субсидии, для
расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний телефон: _________________________________________________________
Тип жилья, в котором в настоящее время проживает семья:
Муниципальный жилой фонд __________________________________________________
Государственный    жилищный   фонд:   название   предприятия,   учреждения,
организации _______________________________________________________________
Кооперативное жилье _______________________________________________________
Приватизированное жилье ___________________________________________________
Приватизированное   (жилье,   занимаемое   в  результате  вторичной  сделки
(наследование, дарение и т.п.) ____________________________________________
Жилье   в   собственности,  приобретенное  по  другим  законным  основаниям
(строительство, покупка) __________________________________________________
Площадь квартиры, нанимаемой семьей:
Общая ____________________________

СОСТАВ СЕМЬИ

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество   ¦Дата рождения:¦Серия, номер¦Степень родства¦
¦п/п¦                         ¦число,  месяц,¦паспорта,   ¦               ¦
¦   ¦                         ¦год           ¦дата выдачи ¦               ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦1  ¦                         ¦              ¦            ¦Заявитель      ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦2  ¦                         ¦              ¦            ¦               ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦3  ¦                         ¦              ¦            ¦               ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦4  ¦                         ¦              ¦            ¦               ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦5  ¦                         ¦              ¦            ¦               ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+---------------+
¦6  ¦                         ¦              ¦            ¦               ¦
----+-------------------------+--------------+------------+----------------

ДОХОД СЕМЬИ

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Название источника ¦Сумма дохода¦Периодичность¦
¦п/п¦                      ¦дохода             ¦            ¦получения    ¦
+---+----------------------+-------------------+------------+-------------+
¦1  ¦                      ¦                   ¦            ¦             ¦
+---+----------------------+-------------------+------------+-------------+
¦2  ¦                      ¦                   ¦            ¦             ¦
+---+----------------------+-------------------+------------+-------------+
¦3  ¦                      ¦                   ¦            ¦             ¦
+---+----------------------+-------------------+------------+-------------+
¦4  ¦                      ¦                   ¦            ¦             ¦
+---+----------------------+-------------------+------------+-------------+
¦5  ¦                      ¦                   ¦            ¦             ¦
----+----------------------+-------------------+------------+--------------

Совокупный доход:
___________________________________________________________________________
(сумма дохода)

Подтверждение семьи:
Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные отделу жилищных субсидий о составе
семьи,   доходах  членов  семьи,  точны  и  исчерпывающи.  Я  понимаю,  что
предоставление  ложных  заявлений  или  сведений  может  быть  поводом  для
прекращения выплаты субсидии.
Даю   согласие  на  проверку  в  налоговых,  таможенных  и  других  органах
предоставленных сведений о доходах.
_____________________ ______________________       "__" __________ 20__ г.
(подпись заявителя)   (фамилия заявителя)

Источник - Постановление главы Истринского муниципального района МО от 21.02.2012 № 635/2