Заявление о пломбировании (снятии пломб) средств измерения, технических средств и оборудования для учета объема перевозок

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного
рынка государственной услуги
по пломбированию автоматических
средств измерения и учета концентрации
и объема безводного спирта в готовой
продукции, объема готовой продукции,
пломбированию технических средств
фиксации и передачи информации
об объеме производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции
в единую государственную
автоматизированную информационную
систему учета объема производства
и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей
продукции, пломбированию
оборудования для учета объема
перевозок этилового спирта
(в том числе денатурата) и нефасованной
спиртосодержащей продукции
с содержанием этилового спирта
более 25 процентов объема готовой
продукции, утвержденному
приказом Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. N 192

                                   В ______________________________________
(наименование территориального органа)
________________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, адрес места нахождения
организации, ИНН/КПП обособленного
подразделения, адрес места нахождения
обособленного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о пломбировании (снятии пломб) ____________________________________
(средств измерения, технических
средств оборудования для учета
объема  перевозок)

___________________________________________________________________________
(наименование организации)
сообщает  о  готовности  к  пломбированию (снятию пломб) средств измерения,
технических   средств,   оборудования   для   учета   объема   перевозок  с
___________________________________________________________________________
(дата)
просит   опломбировать   (снять   пломбы)   следующие  средства  измерения,
технические средства, оборудование для учета объема перевозок:

N п/п Средство измерения Марка Серийный номер Текстовое описание места установки

N п/п Технические средства Вид Серийный номер Текстовое описание места установки

N п/п Оборудование для учета объема перевозок Вид Серийный номер Текстовое описание места установки

Руководитель
______________________________ _____________ _________________________
(наименование организации)     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

<фамилия, имя, отчество исполнителя> <контактный телефон>

Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 01.08.2013 № 192