Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения, расположенного в жилом доме на территории города Королева Московской области

Приложение N 3 к Порядку согласования переустройства и (или) перепланировки жилых и нежилых помещений на территории города Королева Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО В ЖИЛОМ ДОМЕ

от ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество нанимателя, арендатора либо собственника(ов)
жилого или нежилого помещения)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
Место нахождения жилого (нежилого) помещения (адрес) __________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _____________________________________ жилого (нежилого)
(перепланировку, переустройство
или перепланировку
и переустройство - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно    прилагаемому    проекту   (эскизу)   перепланировки   и   (или)
переустройства жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _______ 200__ г.
по "__" _______________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ______________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом
(эскизом);
- обеспечить свободный доступ к месту  проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения
по договору социального найма от "__"_________ г. ______ N ________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Документ, удостоверяющий личность (серия,      ¦Подпись¦
¦п/п¦отчество     ¦номер, кем и когда выдан)                      ¦       ¦
+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+
¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦
+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+
¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦
+---+-------------+-----------------------------------------------+-------+
¦   ¦             ¦                                               ¦       ¦
----+-------------+-----------------------------------------------+--------

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)_____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки жилого
или нежилого помещения на ______ листах;
3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)   перепланируемого
жилого или нежилого помещения на _____ листах;
4) заключение   органа  по   охране   памятников  архитектуры,  истории
и   культуры   о   допустимости   проведения    переустройства    и   (или)
перепланировки жилого или нежилого  помещения  (предоставляется в  случаях,
если такое помещение или дом,  в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) документы,  подтверждающие  согласие временно  отсутствующих  членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах;
6) иные документы:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, подавших заявление:
"___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
"___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
"___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
"___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/

Выдана расписка в получении документов _______________ /_______________

Расписку получил ________________________________/ ____________________

Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 19.04.2012 № 675 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)