Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032

Форма

                                      _____________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу  переоформить   лицензию(и)   на   осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N ______________________________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности)  от "__" __________ 20__ г.,
N ___________ серия _______, номер бланка ________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности)  1
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том  числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Основные и дополнительные общеобразовательные программы       ¦
¦п/п +--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦      вид       ¦     уровень     ¦    наименование    ¦нормативный ¦
¦    ¦образовательной ¦    (ступень)    ¦  (направленность)  ¦    срок    ¦
¦    ¦   программы    ¦ образовательной ¦  образовательной   ¦  освоения  ¦
¦    ¦   (основная,   ¦    программы    ¦     программы      ¦            ¦
¦    ¦дополнительная) ¦                 ¦                    ¦            ¦
+----+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦ 1  ¦       2        ¦        3        ¦         4          ¦     5      ¦
+----+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦1.  ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
+----+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦2.  ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
+----+----------------+-----------------+--------------------+------------+
¦3.  ¦                ¦                 ¦                    ¦            ¦
-----+----------------+-----------------+--------------------+-------------

----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы       ¦
¦п/п +---------------------------------------------------------------------------------+
¦    ¦    наименование   ¦уровень  ¦профессия, квалификация¦      вид      ¦нормативный¦
¦    ¦  образовательной  ¦(ступень)¦  (степень, разряды),  ¦образовательной¦   срок    ¦
¦    ¦     программы     ¦образова-¦    присваиваемая по   ¦   программы   ¦ освоения  ¦
¦    ¦                   ¦тельной  ¦ завершении образования¦  (основная,   ¦           ¦
¦    ¦                   ¦программы+-----------------------+дополнительная)¦           ¦
¦    +-------------------+         ¦  код  ¦  наименование ¦               ¦           ¦
¦    ¦код ¦  направления ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦  подготовки, ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦специальности,¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦   профессии  ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦ 1  ¦ 2  ¦       3      ¦    4    ¦   5   ¦       6       ¦       7       ¦     8     ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦1.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦2.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦3.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
-----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+------------

---------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦      Образовательные программы профессиональной подготовки       ¦
¦ п/п  +------------------------------------------------------------------+
¦      ¦   код   ¦                 наименование профессии                 ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦  1   ¦    2    ¦                           3                            ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦1.    ¦         ¦                                                        ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦2.    ¦         ¦                                                        ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦3.    ¦         ¦                                                        ¦
-------+---------+---------------------------------------------------------

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место
нахождения филиала лицензиата  2   ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности
филиала лицензиата ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦      Основные и дополнительные общеобразовательные программы        ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦        вид         ¦уровень (ступень)¦  наименование  ¦ нормативный ¦
¦   ¦  образовательной   ¦ образовательной ¦(направленность)¦срок освоения¦
¦   ¦программы (основная,¦    программы    ¦образовательной ¦             ¦
¦   ¦  дополнительная)   ¦                 ¦   программы    ¦             ¦
+---+--------------------+-----------------+----------------+-------------+
¦1  ¦         2          ¦        3        ¦       4        ¦      5      ¦
+---+--------------------+-----------------+----------------+-------------+
¦1. ¦                    ¦                 ¦                ¦             ¦
+---+--------------------+-----------------+----------------+-------------+
¦2. ¦                    ¦                 ¦                ¦             ¦
+---+--------------------+-----------------+----------------+-------------+
¦3. ¦                    ¦                 ¦                ¦             ¦
----+--------------------+-----------------+----------------+--------------

----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы       ¦
¦п/п +---------------------------------------------------------------------------------+
¦    ¦    наименование   ¦уровень  ¦профессия, квалификация¦      вид      ¦нормативный¦
¦    ¦  образовательной  ¦(ступень)¦  (степень, разряды),  ¦образовательной¦   срок    ¦
¦    ¦     программы     ¦образова-¦    присваиваемая по   ¦   программы   ¦ освоения  ¦
¦    ¦                   ¦тельной  ¦ завершении образования¦  (основная,   ¦           ¦
¦    ¦                   ¦программы+-----------------------+дополнительная)¦           ¦
¦    +-------------------+         ¦  код  ¦  наименование ¦               ¦           ¦
¦    ¦код ¦  направления ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦  подготовки, ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦специальности,¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
¦    ¦    ¦   профессии  ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦ 1  ¦ 2  ¦       3      ¦    4    ¦   5   ¦       6       ¦       7       ¦     8     ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦1.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦2.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
+----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+-----------+
¦3.  ¦    ¦              ¦         ¦       ¦               ¦               ¦           ¦
-----+----+--------------+---------+-------+---------------+---------------+------------

---------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦      Образовательные программы профессиональной подготовки       ¦
¦ п/п  +------------------------------------------------------------------+
¦      ¦   код   ¦                 наименование профессии                 ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦  1   ¦    2    ¦                           3                            ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦1.    ¦         ¦                                                        ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦2.    ¦         ¦                                                        ¦
+------+---------+--------------------------------------------------------+
¦3.    ¦         ¦                                                        ¦
-------+---------+---------------------------------------------------------

Реквизиты  документа,   подтверждающего   уплату   государственной  пошлины
лицензиатом  за  переоформление  лицензии  на осуществление образовательной
деятельности  и (или) приложения(й) к ней _________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________

Прошу  направлять  уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________
(наименование должности     (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество
руководителя организации)        организации)           (при наличии)
руководителя
организации)
М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 11.12.2012 № 1032