Заявление несовершеннолетнего о согласии на проведение медицинского освидетельствования

                                  _________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
адрес: __________________________________
телефон: _____________, факс: ___________
адрес электронной почты: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на проведение медицинского освидетельствования

Я, _____________________________, "___"__________ ____ г., в соответствии с пп. 1 п. 3 ст. 26 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" в целях определения возможности помещения в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа заявляю о своем согласии на медицинское освидетельствование.

    "___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)