Заявление на выдачу направления на приобретение проездных документов лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и беженцу в обеспечении проезда и провоза багажа к месту пребывания (образец)

Приложение N 1 к Приказу ФМС России от 30 июня 2008 г. N 174

Образец

                                              Начальнику __________________
_____________________________
_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу направления на приобретение проездных документов

1. Я, ________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________________________________________,
место рождения ___________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(указать свидетельство о рассмотрении
___________________________________________________________________________
ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
по существу либо удостоверение беженца, серию, номер, дату выдачи,
кем выдано)
временно пребывающий по адресу: ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу  оказать  содействие  в  обеспечении  проезда  и провоза багажа мне и
членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(пункт назначения, направление следования)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦   Дата   ¦  Степень   ¦     Документ,      ¦
¦п/п¦      члена семьи       ¦ рождения ¦  родства   ¦   удостоверяющий   ¦
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦      личность      ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
+---+------------------------+----------+------------+--------------------+
¦   ¦                        ¦          ¦            ¦                    ¦
----+------------------------+----------+------------+---------------------

2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
Основанием   для   пребывания  по  данному  адресу  является  (указать:
направление  ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного
поселения,   договор   найма   (поднайма)   или  письменное  согласие  лиц,
предоставивших жилье) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер документа, когда и кем выдан)
3.  Мне  известно,  что  за  сообщение  умышленно  ложных  сведений или
предъявление  заведомо  фальшивых  документов,  послуживших  основанием для
принятия  решения  о  предоставлении  мне (моей семье) бесплатных проездных
документов,  я  несу  ответственность  в  соответствии  с законодательством
Российской Федерации.

"__" ________________ г.                       ____________________________
(подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

                РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ
ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

На  основании  данного  заявления  выдано  направление  в  транспортную
организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на
_________ человек N ____ от "__" _________ г.

"__" ________________ г.                         __________________________
__________________________
(должность сотрудника,
фамилия, инициалы,
подпись)

Направление   в  транспортную  организацию  на  приобретение  проездных
документов по безналичному расчету на ____ человек получил(а).

"__" ________________ г.                       ____________________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ ФМС РФ от 30.06.2008 № 174