Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

Приложение N 4 к Приказу ФМС России от 31 марта 2008 г. N 77

                          Руководителю ____________________________________
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ
С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, ____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____________________, место рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ______________ N _______ когда и кем выдан __________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное   пособие мне и прибывшим со   мной
членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество прибывших с¦ Дата рождения ¦  Степень родства ¦
¦п/п¦ заявителем членов семьи, включая ¦               ¦  (по отношению к ¦
¦   ¦ не достигших 18-летнего возраста ¦               ¦    заявителю)    ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦   ¦                                  ¦               ¦                  ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦   ¦                                  ¦               ¦                  ¦
+---+----------------------------------+---------------+------------------+
¦   ¦                                  ¦               ¦                  ¦
----+----------------------------------+---------------+-------------------

2.  Я  получил  свидетельство  о  регистрации  ходатайства   о    признании
вынужденным переселенцем N _________________, выданное на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" _____________ г.
Номера  свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей
семьи _____________________________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее  (укажите:   получал/не получал)
________________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите,
когда, по решению, какого органа и в каком размере ________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

4.  Мне  известно,  что  за  умышленное  сообщение  ложных   сведений   или
предъявление  заведомо  фальшивых  документов,  послуживших  основанием для
принятия  решения  о  выплате  единовременного  денежного  пособия,  я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________ г.                          ________________________
(подпись заявителя)

Решение  территориального  органа  ФМС  России  по данному   заявлению   (с
указанием  размера  пособия  на  одно  лицо  и  его обоснования, количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _____________ г.                          ________________________
(должность и подпись)

М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме _______________
___________________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из ________________ человек получил(а).
(прописью)

"__" _____________ г.                          ________________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ ФМС РФ от 31.03.2008 № 77