Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

Приложение N 5 к Приказу ФМС России от 31 марта 2008 г. N 77

                          Руководителю ____________________________________
(наименование территориального
_________________________________________________
органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения ______________, гражданство _________________________________
адрес места пребывания ___________________________________________________,
получив в соответствии с решением _________________________________________
наименование органа, принявшего решение
от ____________________________ г. свидетельство о рассмотрении ходатайства
о признании беженцем   на   территории   Российской Федерации по   существу
серия _________ N _____________, выданное ________________________________,
дата выдачи
прошу  выплатить  единовременное  денежное пособие мне  и  указанным   ниже
членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о рассмотрении ходатайства
о  признании  беженцем  на  территории  Российской  Федерации по существу и
прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество членов семьи,¦  Дата  ¦  Степень родства (по  ¦
¦п/п¦внесенных в свидетельство заявителя ¦рождения¦ отношению к заявителю)¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦        ¦                       ¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦        ¦                       ¦
+---+------------------------------------+--------+-----------------------+
¦   ¦                                    ¦        ¦                       ¦
----+------------------------------------+--------+------------------------

2.  Заявляю,  что  я  и  члены моей семьи, указанные  в  заявлении,   ранее
единовременное денежное пособие не получали.

Оборотная сторона заявления

3.  Мне  известно,  что  за  умышленное  сообщение  ложных   сведений   или
предъявление  заведомо  фальшивых  документов,  послуживших  основанием для
принятия  решения  о  выплате  единовременного  денежного  пособия,  я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________ г.                          ________________________
(подпись заявителя)

Решение  территориального  органа  ФМС  России  по данному   заявлению   (с
указанием  размера  пособия  на  одно  лицо  и  его обоснования, количества
получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _____________ г.                          ________________________
(должность и подпись)

М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме _______________
___________________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из __________________ человек получил(а).
(прописью)

"__" _____________ г.                           _______________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ ФМС РФ от 31.03.2008 № 77