Заявление на выплату страховой суммы застрахованного сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 7
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

                                        Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
застрахованного
сотрудника
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу  Вас  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с __________________________________________________________
указывается страховой случай, произошедший с
застрахованным сотрудником
Ранее  получал(а)  (не  получал(а))   1   страховые  суммы  по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.
Выплату прошу произвести через _______________________________
указывается No. отделения
Сбербанка
__________________________________________________________________
России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие
__________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ
на мой лицевой счет No. _________________________________________.

Подпись застрахованного сотрудника ______________________

Подпись застрахованного сотрудника ______________________ заверяю:
фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника

Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________
подпись, инициалы, фамилия

М.П.

Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)