Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего выгодоприобретателя по государственному обязательному страхованию - родственника погибшего сотрудника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Приложение 4
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196
Генеральному директору _____________________________ наименование страховой организации _____________________________ почтовый индекс и адрес страховой организации от __________________________ фамилия, имя, отчество __________________________ выгодоприобретателя проживающ_________ по адресу: _____________________________ указывается точный _____________________________ почтовый индекс и адрес ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) ________________________________________ _________________________________________________________________, указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним детям - дочери (сыну) 1 ________________________________________ указывается имя каждого ребенка, __________________________________________________________________ точный почтовый индекс и адрес места его жительства Выплату прошу произвести через _______________________________ (указывается No. отделения Сбербанка России, __________________________________________________________________ населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ) на мой лицевой счет No. _________________________________________. Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются (фамилия, инициалы застрахованного сотрудника) и другие члены семьи 2 ________________________________________ __________________________________________________________________ а также подопечные 2 __________________________________________ Подпись заявителя ___________________________ Подпись _____________________________________ заверяю: фамилия, инициалы заявителя Начальник ________________________________________________________ наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ ____________________________________ подпись, инициалы, фамилия М.П.
1 Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
2 Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.
Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
![, заглавная страница](documents/i/42775_.gif)
- Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. Форма № 198
- Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. Форма № 193
- Заявление на выдачу бюджетного кредита юридическому лицу из бюджета городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района Московской области
- Заявление на выдачу кредита юридическому лицу из бюджета города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области
- Заявление на выдачу свидетельства о присвоении статуса социального магазина в Одинцовском муниципальном районе Московской области