Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. Форма № 198

Приложение 11 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                                           Форма N 198

Инспекция государственного               Главному врачу ______________
страхования по ______________            _____________________________
(городу, району)                    (наименование

_____________________________            _____________________________
(области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического

_____________________________            _____________________________
учреждения и его почтовый

"___"_______________ 19__  г.            _____________________________
N _________                                  адрес)

В  соответствии  с п.  4 Постановления Совета Министров СССР от 2
сентября  1982  г.  N  815  "О  государственном   добровольном  личном
страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16
декабря 1982 г.  N 1234 просьба  выдать  на  руки  застрахованному(ой)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

рентгенограммы, сделанные в связи с травмой __________________________
(указать

___________________________________________________________, по поводу
поврежденный орган)

которой      он     (она)     впервые     обратился(ась)     в    Ваше
лечебно-профилактическое учреждение "___"____________ 19__ г.
Рентгенограммы  будут  Вам  возвращены не позднее двух месяцев со
дня их получения.

Начальник инспекции
государственного страхования _______________
(подпись)

Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194