Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. Форма № 193
Приложение 6 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194
Форма N 193 Инспекция государственного Главному врачу ______________ страхования по ______________ _____________________________ (городу, району) (наименование _____________________________ _____________________________ (области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического _____________________________ _____________________________ учреждения и его почтовый "___"_______________ 19__ г. N _________ _____________________________ адрес) В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от 2 сентября 1982 г. N 815 "О государственном добровольном личном страховании" и Приказом Министерства здравоохранения СССР от 16 декабря 1982 г. N 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из медицинской карты амбулаторного больного _____________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - писать полностью) его 19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________ ей его _________________________________________________________, работавш--- ей ________________________________________________________ об обращениях (место работы) в Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___" ____________ 19__ г. по "___"______________ 19__ г. по поводу каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных). Полно и правильно оформленная выписка из медицинской карты амбулаторного больного должна быть подписана заместителем главного врача по лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического учреждения. Начальник инспекции государственного страхования _________________ (подпись)
Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194
![, заглавная страница](documents/i/42771_.gif)
Похожие документы
- Заявление на выдачу бюджетного кредита юридическому лицу из бюджета городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района Московской области
- Заявление на выдачу кредита юридическому лицу из бюджета города Люберцы Люберецкого муниципального района Московской области
- Заявление на выдачу свидетельства о присвоении статуса социального магазина в Одинцовском муниципальном районе Московской области
- Заявление на выдачу организации пластиковой карты участника ВЭД
- Заявление на выплату надбавки к пенсиям, пособиям и компенсациям для лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей, подвергшихся радиационному воздействию при проведении взрывов и испытаний ядерного оружия либо в результате аварийных ситуаций на ядерных объектах гражданского и военного назначения, а также при ликвидации последствий этих аварий