Заявление на выплату надбавки к пенсиям, пособиям и компенсациям для лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей, подвергшихся радиационному воздействию при проведении взрывов и испытаний ядерного оружия либо в результате аварийных ситуаций на ядерных объектах гражданского и военного назначения, а также при ликвидации последствий этих аварий

Приложение N 1 к Методическому указанию о порядке выплаты денежных компенсаций в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

             Начальнику территориального органа УИС Минюста России
от участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС,
ветерана подразделения особого риска,
участник в 19__ году, инвалида __ группы от ЧАЭС,
ветеран подразделений особого риска по п. "___"
(нужное подчеркнуть и заполнить)
удостоверение сер. ___ No. ___ выдано "__" ______ 19__ г.
проживающего по адресу: _________________________
тел. ____________________________________________
Пенсионное удостоверение No. ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего указания пенсионной службе ______________________
(территориальный орган
__________________________________________________________________
УИС Минюста России)
1. Назначить выплату надбавки к пенсии за  работу  (службу)  в
зоне риска.
2. Выплатить  единовременную  денежную  компенсацию  за   вред
здоровью.
3. Назначить  выплату  ежемесячной  денежной  компенсации   на
приобретение продовольственных товаров.
4. Выплатить за ____ год  ежегодную  денежную  компенсацию  за
вред здоровью (материальную помощь на оздоровление).
5. Выплатить  денежную  компенсацию   за   не   использованную
в ____ году санаторно-курортную путевку.
6. Оплатить проезд в _____ году на лечение (к месту проведения
отпуска).
7. Оплатить дополнительный отпуск в ____ году ____ календарных
дней.
8. Назначить  ежемесячную  выплату  в  возмещение  вреда   как
инвалиду-чернобыльцу __ группы.
О себе дополнительно сообщаю, что с ___________ и по настоящее
время ___________ работаю ________________________________________
В случае поступления (увольнения) на  (с)  работу(ы)  обязуюсь
сообщить об этом в пенсионную службу.
К заявлению прилагаются:
- копия  удостоверения  ветерана  подразделения особого риска;
участника ликвидации  последствий  катастрофы  на  ЧАЭС,  инвалида
ЧАЭС, ветерана подразделений особого риска;
- справка из комитета по социальным вопросам,  справка с места
работы (службы);
- справка из лечебного учреждения.

Примечание: __________________________________________________
(если пенсионер выезжал за границу Российской
__________________________________________________________________
Федерации, указать государство, куда он совершал поездку)
Кроме того, сообщаю, что на медицинском обеспечении  состою  в
__________________________________________________________________
Ни в каких других медицинских учреждениях на учете не  состою.
В  случае  наступления  фактов  и событий,  влияющих на размер или
прекращение  выплаты  пенсии,  пособий  и  компенсаций,   обязуюсь
немедленно сообщить в пенсионную службу __________________________

"__" __________ 200_ г.                 ________________ (подпись)

Источник - Письмо Минюста РФ от 20.08.2001 № 18/16/4-313 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)