Заявление на выдачу (замену) водительского удостоверения

Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации работы по приему квалификационных экзаменов и выдаче водительских удостоверений в подразделениях Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

    В Государственную инспекцию __________________________________

от ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________, место рождения _____________
(число, месяц, год)                   (республика,
_________________________________________________________________,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) ________________________________________________,
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___________
номер ________, выдан ____________________________________________
(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить водительское  удостоверение   (ненужное
зачеркнуть) в связи с ____________________________________________
(прохождением подготовки, самостоятельной
__________________________________________________________________
подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения,
лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия ____ номер _____ категории __
выдано ___________________________________________________________
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                _____________
(подпись)

Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: ________________________________________
__________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

_______________________ / ______________________ / _______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

__________________________________________________________________
(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",
__________________________________________________________________
"Документ", иных проверок)
__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

__________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия ________ номер _____ категории __
временное разрешение       серия ________ номер _____
__________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.  ____________ / ___________ / ____________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а)  "__" _______ 20__ г.  ____________
(подпись)

Источник - Приказ МВД России от 20.07.2000 № 782 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)