Заявление на выдачу (замену) удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

                                                    Приложение N 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста - машиниста (тракториста)

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________
(наименование инспекции)
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения __________________
(республика,
__________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________
Паспорт (или   иные   документы,   удостоверяющие    личность    и
подтверждающие регистрацию) вид(ы) _______________________________
серия(и) _______________________ номер(а) _______________________,
выдан(ы) _________________________________________________________
(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать,  заменить удостоверение тракториста -  машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________
(окончанием
подготовки,
__________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,
после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______
______________________________ серия ____________ номер __________
категории (квалификации) _____________________ получал(а) ________
__________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г.                        _______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _____________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера - инспектора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера - инспектора гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер _______________________ категории _______

Временное разрешение

Серия ____________ номер _________________________________________

Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г.    ___________
(подпись)

Источник - Приказ Минсельхозпрода России от 29.11.1999 № 807 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)