Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы. Форма № 50

Приложение 10 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

                                                            Форма N 50

В инспекцию государственного               от гр. ____________________
страхования по _____________                   (фамилия, имя, отчество
____________________________
(району, городу)                      __________________________,
страхователя)

прож. _____________________
(указать почтовый адрес)

___________________________
тел.: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  направить  меня,  застрахованного  мною  ребенка (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)

на  врачебно-страховую  экспертизу для определения последствий травмы,
полученной   "___"______________________   19__   г.   при   следующих
обстоятельствах ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
По  поводу  этой  травмы  была  оказана  первая  врачебная помощь
_________________ 19__ г. в __________________________________________
(наименование лечебно-профилактического

_____________________________________________________________________,
учреждения и его адрес)

куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ________________________________
("был доставлен машиной

______________________________________________________________________
скорой помощи", "обратился сам" и т.д.)

В   этом   лечебно-профилактическом    учреждении    я,   ребенок

стационарном
(ненужное     зачеркнуть)   находился   на   ------------    (ненужное
амбулаторном

зачеркнуть) лечении с "___"___________ 19__ г. по "___"_______________
19__ г.
Затем с __________________ 19__ г. по _________________ 19__ г. я,
ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ______________________________
(наименование

______________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения и его адрес)

Кроме того, с _______________ 19__ г. по ________________ 19__ г.
я, ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)

Расследованием  обстоятельств  получения  травмы  занимался(лась)
______________________________________________________________________
(наименование следственного органа - ОВД, прокуратура, ГАИ)

В настоящее время у меня,  ребенка (ненужное зачеркнуть) остались
следующие последствия травмы (описать их подробно):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Если  мне  (ребенку)  будет  причитаться  страховая сумма,  прошу
выплатить ее мне, ребенку  1  (ненужное зачеркнуть) __________________
("чеком на Госбанк",

______________________________________________________________________
"чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать

______________________________________________________________________
номер сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка

______________________________________________________________________
он находится, номер своего счета, а если его нет,

______________________________________________________________________
указать "на новый счет"; "перевести по почте")

Прилагаю: страховое(вые) свидетельство(ва) N  2   _______________
__________________ по ________________________________________________
(указать, по какому виду страхования)

______________________________________________________________________
(рентгенограммы - если они на руках у страхователя)

"___"_____________ 19__ г.                  __________________________
(подпись страхователя)

                               СПРАВКА

1.  Заявление принял и в журнале ф. N 184-а  зарегистрировал  под
N _____________

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

2.  Выписки  из  медицинских  документов  запросил  от  указанных
страхователем  лечебно-профилактических  учреждений  "___"____________
19__ г.

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

3.  Получены  медицинские  документы "___"______________ 19__ г.,
"___"______________ 19__ г., "___"________________ 19__ г.

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

4.  Застрахованный  назначен  на освидетельствование ____________
19__ г.,  о  чем  ему  сообщено  почтовой   открыткой,   через  агента
_________________________
(фамилия)

"___"______________ 19__  г.               Инспектор _________________
(подпись)

Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194