Заявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения). Вариант 2

Руководителю Филиала N 34 ГУ МРО ФСС РФ от общества с ограниченной ответственностью "Альфа" Регистрационный номер в ФСС РФ: 7734123456 Код подчиненности: 77342 ОГРН: 1027700262567 ИНН/КПП: 7728916548/772801001 Адрес: 117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20 Телефон: (495) 1234567

Заявление на возмещение расходов по выплате обеспечения по страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На основании ст. 4.6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", Приказа Минздравсоцразвития России от 04.12.2009 N 951н "Об утверждении перечня документов, которые должны быть представлены страхователем для принятия решения территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения" прошу возместить (выделить) средства на выплату страхового обеспечения в связи с превышением суммы расходов по выплате обеспечения по социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности над суммой начисленных страховых взносов за период с 01.01.2013 по 31.07.2013 в сумме 15 000 руб. 00 коп. (пятнадцать тысяч рублей 00 копеек).

Банковские реквизиты:

Получатель: ООО "Альфа"

ИНН 7728916548 / КПП 772801001

Банк получателя: ЗАО "РеалКредитБанк", г. Москва

Р/счет: 40702810930182400736

Корр. счет: 30101810500000219

БИК: 044695537

Приложение:

1. Расчет по форме 4-ФСС ООО "Альфа" за расчетный период с 01.01.2013 по 31.07.2013.

2. Копии листков нетрудоспособности за период с 01.01.2013 по 31.07.2013 (10 листов).

                              Иванов                  Иванов Иван Иванович
Руководитель                ----------               ----------------------

Сидорова                Сидорова Анна Ивановна
Главный бухгалтер           ----------               ----------------------